N.ORDINE
DATA
FOGLI COMPRESA LA COPERTINA
RELAZIONE TECNICA DI PROGRAMMAZIONE
(Technic report on programming)
"Commissione
Etica Internazionale Scientifica - Medica - Farmaceutica"
N.ORDINE
DATA
FOGLI COMPRESA LA COPERTINA
(Order
number) (Date)
(Pages including cover sheet)
______________________________________________________________________________
Dati del Componente
(Member's data)
Cognome
.
(Last name)
Nome
..
(First
name)
Anno
di Laurea
.
.Diploma
Specializzazione
.
.
(Degree) (Diploma) (Specialities)
Codice
Fiscale
Partita
IVA
.
(Fiscal
code)
(VAT)
______________________________________________________________________________
1.-Indirizzo abitazione
(Home address)
Via
(Street)
CAP
.Cittΰ
Provincia
Nazione
..
(Zip)
(City)
(Province)
(Nation)
Telefono..
Fax
..e-mail
.
(Telephone)
_____________________________________________________________________________________________
2.-Indirizzo studio
Universitΰ
IRCCS AZ.
Ospedaliera A.S.L.
(Address office) (University) (Hospital)
Ente
(Corporation)
Via
.
(Street)
CAP
Cittΰ
Provincia
Nazione
..
(Zip) (City) (Province) (Nation)
Telefono
..Fax
e-mail
.
.
(Telephone)
____________________________________________________________________________________________
Indνrizzo dν spedizione CORRISPONDENZA 1 2
(Forwarding
address)
(Incoming mail)
Firma...
(Signature)